以案说法 | 保险公司以未做开胸手术拒赔？法院：不支持

随着社会生活水平的提高，人们对生命的敬畏和预防风险的意识不断加强，通常会购买保险来抵御明天的风险。当风险真正来临时，保险公司却将保险条款中的“救命方式”框定为拒赔理由，这合法吗？近日，清远市英德法院审结了一起人身保险合同纠纷。

保险公司：手术未开胸 不符重大疾病保险金给付约定

2016年5月，林某与某保险公司签订《人身保险合同》，保险期为33年，交费年限10年。2023年8月，林某因突发胸痛半天到某医院治疗，经诊断为：主动脉夹层B型；高血压病3级（极高危），需要进行手术治疗。

同年9月，林某出院后，向保险公司申请理赔，保险公司认为林某的手术未开胸或开腹，故而其进行的手术不符合保险中的重大疾病保险金给付约定，不予赔付。林某认为保险合同内明确约定保障的重大疾病共45种，自己所做的主动脉手术包括在内，保险公司应当赔付相应的金额。因双方协商不一致，林某遂将保险公司起诉至法院。

法院：以限定治疗方式来限制理赔权利 条款无效

英德法院审理后认为，涉案保险合同依法成立有效，各方均应依约履行。双方对林某所患的主动脉夹层B型疾病属于主动脉疾病均无异议，只是对林某进行的手术是否属于开胸手术产生争议。

经查明，涉案保险合同明确约定重大疾病的保险范围包括主动脉手术，但合同第7条释义“主动脉手术，指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。”显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权。

保险公司以限定治疗方式来限制林某获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款应认定无效。故而，法院认为林某所患疾病符合涉案保险合同约定重大疾病的保险责任范围， 判决保险公司于判决发生法律效力之日起五日内支付林某保险金20万元。

法官说法：重大疾病与治疗方式是两个概念

随着医学技术的发展与进步，外科手术已向微创化发展，且越来越先进，许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜、介入手术等更为先进的治疗方式所取代，而重大疾病的保险期间往往很长甚至终身，保险公司以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。按一般理解，重大疾病与治疗方式是两个概念，保险公司以重大疾病的治疗方式来限制重大疾病的范围明显不当。

对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身的身体状况以及医院的治疗方案决定具体的治疗方式，而不会为了确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。因此，像本案这样的情况，保险公司是不能因为被保险人林某没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。

文/广州日报新花城记者：魏丽娜 通讯员：谢秋君广州日报新花城编辑 : 张宇