什么叫大病历

大病历是 完整病历的通称，一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结。它反映了疾病的全过程，包括病人的发病、病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，更是重要的法律依据。

大病历通常包括以下内容：

基本信息：

包括患者的姓名、性别、年龄、出生日期等个人信息。

主诉：

即患者因何原因入院时的主观感受和主要症状。

现病史：

详述患者近期的疾病和症状的发展历程。

既往史：

涉及患者的个人史、家庭史和过敏史等信息。

体格检查：

记录患者的身体体征，如体温、体重、血压等生理指标。

实验室检查：

报告患者的实验室检测结果，如血常规、尿常规等。

护理诊断：

针对患者的身体状况和护理需求进行分析并确立护理问题。

护理计划：

旨在满足患者的护理需求，包括护理目标、护理措施和护理评价。

护理记录：

记录患者接受护理时的具体过程和病情变化，如用药情况、护理效果等。

出院记录：

描述患者出院前的情况，并提供必要的护理指导和建议。

此外，大病历还包括一些特殊部分，如手术记录、疑难病例讨论记录、术前术后讨论记录等。大病历的保存时限通常为三十年，而门诊病历的保存时间为25年。

编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能，临床医师必须努力学习，以极端负责的精神和实事求是的科学态度，进行病历的采集和编写。